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AMP : Pour qui, comment ?1- En France, un couple sur six recourt à l’assistance médicale à la procréation (AMP).FauxCette statistique correspond en réalité au nombre de couples qui consultent un médecin pour des difficultés à concevoir naturellement un enfant. Mais, au terme du bilan pratiqué pour comprendre la cause de leur infertilité, tous ces couples ne se verront pas proposer d'emblée une AMP (encadré 1).Si la femme est jeune, que l'infertilité est de courte durée et qu'aucune cause d'infertilité n'a été décelée, il sera parfois conseillé de patienter quelque temps. Dans d'autres cas, un traitement adapté à la cause de l'infertilité sera proposé, tel, par exemple, un traitement médicamenteux visant à corriger des troubles de l'ovulation chez la femme. Pour les couples chez lesquels l’AMP sera envisagée, plusieurs techniques seront discutées : insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) classique ou FIV avec micro-injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovule, encore appelée ICSI (pour intra cytoplasmic sperm injection) (encadré 1). Quelques définitions.
• Selon les lois dites de bioéthique (juillet 1994 et août 2004), l’AMP désigne les pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro (au laboratoire), le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. • L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme préparé à l'intérieur de la cavité utérine. Le sperme peut provenir du conjoint (cas le plus fréquent) ou, en cas d'infertilité masculine sévère, d'un donneur. • La FIV classique vise à obtenir une fécondation par rencontre du spermatozoïde et de l’ovule au laboratoire dans une boîte ou un tube (d’où le terme de « bébé-éprouvette »). Pour obtenir cette rencontre, plusieurs milliers de spermatozoïdes sont mis en présence d’un seul ovule. • L’ICSI est une technique de FIV particulière, au cours de laquelle, pour obtenir la fécondation, on introduit directement un seul spermatozoïde dans un ovule à l’aide d’une micropipette. 2- Après 40 ans, il est difficile d’être enceinte, mais, avec les techniques d’AMP, il n’y a plus de problème.FauxCertes, l’AMP est possible après 40 ans, et les statistiques montrent même que les femmes de 40 ans et plus représentent une proportion croissante des patientes bénéficiant d’une FIV ou d’une ICSI (selon le registre FIVNAT concernant la FIV en France, 17 % des femmes en FIV classique et 11 % des femmes en ICSI avaient, en 2002, 40 ans et plus). Mais il faut savoir que les chances de succès sont considérablement diminuées ! Ainsi, de façon schématique, les chances moyennes d’accouchement après une FIV, de l’ordre de 20 % avant 40 ans, ne sont plus que de 10 % à 40 ans et 6 % à 42 ans (registre FIVNAT). Par conséquent, mieux vaut tenter d’avoir des enfants avant 40 ans plutôt que d’attendre en comptant sur les techniques d’AMP. 3. Les techniques d’AMP s’adressent uniquement aux couples pour lesquels existe une infertilité féminine.FauxLes techniques d’AMP peuvent également aider en cas d’infertilité masculine (encadré 2), ou lorsque les difficultés concernent à la fois l’homme et la femme. Avec l’avènement de l’ICSI, il est même devenu possible de traiter certaines infertilités masculines particulièrement sévères. Depuis 2002, plus d'une tentative de FIV sur deux pratiquée en France est réalisée en ICSI. Les causes d’infertilité chez l’homme.
Chez l’homme, l’infertilité résulte parfois d’une absence de spermatozoïdes (azoospermie) tantôt, et le plus souvent d'anomalies du nombre, de la mobilité ou de la morphologie des spermatozoïdes (insuffisance spermatique). En cas d’infertilité masculine dans un couple, le choix entre les différentes techniques d’AMP dépend essentiellement de la sévérité des troubles. L'infertilité masculine légère ou relative relève de l'insémination intra-utérine, l'infertilité masculine modérée de la FIV et l'infertilité sévère de l'ICSI. Un test (test de migration-survie) permet de juger de la sévérité de l'infertilité. 4. La FIV est possible s’il n’y a pas de spermatozoïdes dans le sperme.VraiL’absence de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie) peut être liée à un obstacle sur les voies génitales empêchant la sortie des spermatozoïdes fabriqués dans les testicules ou à une absence de fabrication des spermatozoïdes par les testicules. Dans le premier cas, on peut parfois intervenir chirurgicalement pour lever l’obstacle. Si l’intervention est impraticable ou ne réussit pas, il est possible de prélever le sperme en amont de l’obstacle et de l’utiliser pour pratiquer une ICSI. En l’absence de spermatozoïdes, une insémination ou une FIV utilisant les spermatozoïdes d’un donneur peut également être tentée, si le couple en fait la demande auprès d'une banque de sperme (il faut compter un an pour obtenir des paillettes de sperme de donneur). 5. Lorsque l’infertilité reste inexpliquée, on ne peut pas recourir à l’AMPFauxLes infertilités qui restent inexpliquées après bilan concernent environ 20 % des couples ayant des difficultés à concevoir un enfant et peuvent être traitées par insémination artificielle ou FIV. En 2002, 20 % des FIV classiques et 14 % des ICSI ont ainsi été réalisées pour des infertilités sans cause décelable, avec un taux de succès identique à celui obtenu dans les autres situations (registre FIVNAT). En outre, dans le cas d’une infertilité inexpliquée, la FIV peut jouer un rôle diagnostique en plus de son rôle thérapeutique. Il arrive en effet que l’on découvre au cours de la procédure des anomalies passées jusque-là inaperçues (comme, par exemple, des spermatozoïdes non fécondants malgré un spermogramme apparemment normal, ou des ovules anormaux). 6. Le choix d’une technique d’AMP dépend de la cause de l’infertilité.VraiC’est la raison pour laquelle un bilan médical, concernant à la fois l’homme et la femme, est systématiquement réalisé à la recherche d’une cause avant toute décision d’AMP. Au terme de ce bilan, le couple se verra orienté vers la solution la plus adaptée à sa situation, en tenant compte de l'âge de la femme. Schématiquement, en cas de troubles de l’ovulation chez la femme, le premier traitement proposé sera souvent, non pas une AMP, mais une stimulation des ovaires à l’aide de médicaments. Si l’infertilité est liée à une anomalie des trompes, il s’agira plutôt d’une FIV. S’il existe un problème de glaire au niveau du col de l’utérus, on s’orientera plus volontiers vers une insémination artificielle. Enfin, en cas d’anomalie masculine, se discutera, en fonction de la sévérité des troubles, le recours à une insémination artificielle, à une FIV classique ou à une ICSI. 7. Il faut toujours faire d'abord une insémination artificielle, puis une FIV, puis une ICSI.FauxL’insémination artificielle n’est pas systématiquement proposée avant une FIV. On peut éventuellement l’essayer avant la FIV dans certains cas d’infertilité inexpliquée, d’insuffisance spermatique peu sévère ou de problème de glaire au niveau du col de l’utérus. Dans d’autres types d’infertilité, la FIV, voire l'ICSI, sera souvent le premier traitement proposé. Il s’agit en particulier des infertilités liées à une anomalie des trompes (pour lesquelles l’insémination artificielle est sans espoir puisqu’elle ne permet pas de court-circuiter les trompes) et des insuffisances spermatiques sévères, qui relèvent d'emblée de l'ICSI. 8. L’AMP nécessite toujours un traitement médicamenteux de la femme pour stimuler les ovaires.VraiEn FIV classique ou en ICSI, la stimulation ovarienne est quasi systématique et constitue la première étape de la procédure (figure). Le principal objectif est d’obtenir une dizaine d’ovules matures, prêts à être fécondés, afin d’optimiser les chances de succès. Lors d'une insémination artificielle, la stimulation ovarienne est beaucoup plus faible, le but étant d'obtenir deux ou trois follicules. La procédure est parfois réalisée en cycle spontané pour limiter le risque de grossesse multiple (en cas d'infertilité masculine), mais les taux de succès obtenus sont plus bas. 
Last update : 31-07-2008 |
